Plano de saúde deve custear tratamentos para autismo através de reembolso

A Quarta Câmara Cível manteve a decisão do Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca da Capital que determinou à Unimed João Pessoa o custeio, através de reembolso, do tratamento de criança portadora do Transtorno do Espectro Autista (TEA) prescrito por neurologista. Dessa forma, foi negado provimento ao Agravo de Instrumento interposto pela cooperativa de saúde. O voto condutor foi do desembargador João Alves da Silva, acompanhado por unanimidade, em julgamento ocorrido nessa terça-feira (15).

Consta no relatório do AI nº 0802624-05.2017.8.15.0000 que o Juízo de 1º Grau deferiu a tutela provisória na Ação Ordinária de Obrigação de Fazer, determinando o custeio, através de reembolso, no prazo de 48 horas, do método prescrito pela neurologista: tratamento com terapeuta certificada ABA, que faz o programa e reavalia a cada três meses, fazendo supervisão e treinamento da equipe no programa, que deve ser aplicado cinco vezes por semana, duas horas por dia, em casa e na escola, por terapeuta treinada, que pode ser psicóloga, pedagoga ou terapeuta ocupacional.

O tratamento prevê, ainda, o acompanhamento por fonoaudióloga e terapeuta ocupacional (duas vezes por semana), sendo que a terapeuta ocupacional deve ter especialidade em integração sensorial e a fonoaudióloga no PECS, tudo pelo tempo que a médica determinar. O Juízo estabeleceu pena de multa diária de R$ 500, com limite de R$ 50 mil, bem como outras medidas judiciais cabíveis, em caso de descumprimento da decisão.

A Unimed João Pessoa recorreu alegando que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não especifica as técnicas e métodos terapêuticos a serem utilizados pelos profissionais credenciados, razão pela qual o procedimento pelas técnicas requeridas não é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Além disso, argumentou que garante cobertura de sessões de terapia ocupacional, psicoterapia e fonoaudiologia com profissionais da rede credenciada, mas não com especialidade no método ABA, PECS e TEACCH. Aduziu que a agravada não comprovou a qualificação dos profissionais que a acompanham.

“Não vejo como reformar a decisão primeva, considerando que a própria Cooperativa não rechaça a necessidade do tratamento à paciente, limitando-se a afirmar que a patologia da agravada pode ser tratada por seus médicos cooperados e suas devidas especialidades, e não necessariamente pelos métodos requeridos”, afirmou o desembargador-relator. O magistrado observa que o argumento da Unimed contraria o laudo médico que recomenda as terapias para o sucesso do tratamento e consequente manutenção da saúde da criança.

O desembargador João Alves considera que a urgência está caracterizada no laudo que prevê que a causa do autismo ainda não está totalmente esclarecida, porém, se acredita que é multifatorial e que, definitivamente, a estimulação precoce e intensiva pode mudar, favoravelmente, o prognóstico dessas crianças.

“A própria agravante afirmou não dispor de profissionais a ela credenciados que sejam especialistas nos métodos exigidos para o tratamento, razão pela qual resta caracterizado o direito da agravada ao reembolso do valor integral dependido para realização do tratamento”, asseverou o desembargador.

Dessa forma, o relator considera que a liminar concedida pelo Juízo de 1º Grau está irretocável, pelo menos a princípio, de forma que modificá-la, nessa etapa processual, seria inviabilizar, totalmente, a jurisprudência vigente sobre o tema.

Fonte, tjpb.jus.br acesso em 20/12/2022